臨床應(yīng)用CAR-T等細(xì)胞產(chǎn)品后的不良風(fēng)險有效控制（下）
03.腫瘤細(xì)胞溶解綜合征（TLS）
由于腫瘤細(xì)胞的大量崩解，釋放出其細(xì)胞內(nèi)容物和代謝產(chǎn)物導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂而引起的相關(guān)綜合征：包括高尿酸血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥、高鉀血癥、急性尿酸性腎病甚至死亡[1]。不同于CRS，TLS主要發(fā)生在T細(xì)胞激活的高峰，延遲于CRS。通常發(fā)生于治療前有較大腫瘤負(fù)荷的患者，所以在治療前，進(jìn)行腫瘤負(fù)荷的預(yù)處理是避免發(fā)生嚴(yán)重TLS所必不可少的。對于TLS的病人，要密切關(guān)注病人的生命體征及出入量，監(jiān)測病人的肝腎功能、電解質(zhì)，遵醫(yī)囑予病人大量水化、堿化、利尿等的治療。如低鈣血癥主要表現(xiàn)為抽搐、手足麻木等，發(fā)生抽搐時，應(yīng)立即給予平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣緩慢滴注；高鉀血癥主要表現(xiàn)為全身無力、心律不齊等［2］，指導(dǎo)病人限制高鉀飲食，減少食用鉀含量高的水果，遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣、胰島素等藥物治療[3]；對于嚴(yán)重的病人，應(yīng)盡早進(jìn)行透析治療；正確維護(hù)透析導(dǎo)管保持管路的通暢性。如圖1所示，根據(jù)中國研究型醫(yī)院學(xué)會生物治療學(xué)專委會提出的“CAR-T細(xì)胞治療NHL毒副作用臨床管理專家共識”，給出了較為詳細(xì)的診斷、預(yù)防和治療方法的建議[1]。
圖1：腫瘤細(xì)胞溶解綜合征（TLS）的預(yù)防和治療
04.巨噬細(xì)胞活化綜合征(MAS)/噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增多癥(HLH)
HLH/MAS是以巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞過度激活，促炎因子產(chǎn)生，淋巴組織細(xì)胞浸潤，免疫介導(dǎo)多器官衰竭為特征的嚴(yán)重免疫功能失調(diào)綜合征，其臨床特征和實驗室檢查與CRS相似，包括高熱，多器官功能衰竭，血清鐵蛋白、乳酸脫氫酶、可溶性CD25、細(xì)胞因子(如IFN－γ和IL－6)水平升高，纖維蛋白原水平下降。所以，HLH/MAS、CRS 可能都屬于類似的系統(tǒng)性高炎癥反應(yīng)，這使CRS背景下HLH/MAS的診斷難度增加。
IFN-γ可以促進(jìn)巨噬細(xì)胞分泌促炎因子，產(chǎn)生多量的超氧陰離子和氧自由基，增強(qiáng)其殺傷活性，促炎因子是宿主防御的重要組成部分，但過度激活，大量細(xì)胞因子可能對宿主產(chǎn)生損傷，在這一點上與CRS有一定的相似性。由此可以看出MAS的發(fā)生和CRS的發(fā)生存在相似的病理生理基礎(chǔ)，因此MAS容易被忽略。治療上應(yīng)選擇IL－6受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、對癥治療，如果癥狀48小時內(nèi)未緩解則使用依托泊苷，出現(xiàn)HLH相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)毒性時可考慮鞘內(nèi)注射阿糖胞苷和(或)氫化潑尼松[4]。
05.外周血細(xì)胞減少
CAR-T細(xì)胞輸注后，部分患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的血小板、中性粒細(xì)胞減少，在輸注后1個月都沒有恢復(fù)，可能與骨髓造血功能的破壞/抑制有關(guān)。Fried等［5］研究發(fā)現(xiàn)，延長的血細(xì)胞減少更常見于發(fā)生高級別CRS（NCI2017標(biāo)準(zhǔn)）的患者，基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1（SDF-1）水平的紊亂可能是中性粒細(xì)胞減少癥的原因，且可能與B細(xì)胞恢復(fù)競爭造血因子SDF-1有關(guān)。Nahas等［6］研究發(fā)現(xiàn)，淋巴清除化療時血小板<75000/μL和CAR-T 細(xì)胞輸注后第0天或第1天發(fā)生高級別CRS是持續(xù)血細(xì)胞減少的獨(dú)立預(yù)測因子。
造血恢復(fù)延遲期也是CAR-T治療后感染最常發(fā)生的時期，CRS的嚴(yán)重程度是唯一與感染相關(guān)的獨(dú)立危險因素，因此，控制CRS至關(guān)重要，但托珠單抗的使用會使中性粒細(xì)胞減少加重，增加感染風(fēng)險，所以可以在清除淋巴細(xì)胞階段就預(yù)防性使用抗生素，減少致命感染的發(fā)生。該類患者可使用生長因子支持和輸血來治療中性粒細(xì)胞減少癥、貧血和血小板減少癥，長期4級中性粒細(xì)胞減少癥患者應(yīng)考慮使用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌/真菌感染。如圖2所示，根據(jù)中國研究型醫(yī)院學(xué)會生物治療學(xué)專委會提出的“CAR-T細(xì)胞治療NHL毒副作用臨床管理專家共識”[1]，為保證治療的順利進(jìn)行，降低骨髓抑制期感染及相關(guān)并發(fā)癥，處理措施建議如下。
圖2：血細(xì)胞減少的分級和處理
06.B細(xì)胞再生障礙/低丙種球蛋白血癥
B細(xì)胞再生障礙/低丙種球蛋白血癥是CAR-T細(xì)胞治療后的特征性不良反應(yīng)之一，幾乎所有接受CAR-T細(xì)胞治療患者均會呈現(xiàn)不同程度的B細(xì)胞再生障礙，以及由此導(dǎo)致的體液免疫功能不全相關(guān)的感染風(fēng)險[1]。臨床表現(xiàn)為B細(xì)胞絕對值<61細(xì)胞/µL；lgG≤400mg/dL。
抗CD19 CAR-T細(xì)胞治療后，尤其是 CAR-T 細(xì)胞在體內(nèi)存在超過3個月的患者可能會發(fā)生B細(xì)胞耗竭和低免疫球蛋白血癥等非腫瘤靶點的不良反應(yīng)，75%有持續(xù)應(yīng)答的患者在24個月內(nèi)出現(xiàn)B細(xì)胞恢復(fù)，部分患者可在第9個月時出現(xiàn)B細(xì)胞恢復(fù)。為及時診斷發(fā)現(xiàn)細(xì)胞再生障礙，需要在CAR-T細(xì)胞治療后應(yīng)監(jiān)測免疫球蛋白水平，針對高危人群 (lgG≤4g/L、嚴(yán)重感染、持續(xù)感染或反復(fù)感染者)，注意定期監(jiān)測血清lgG、lgM、lgA及外周血中CD19+或CD20+B細(xì)胞數(shù)量等。
圖3：細(xì)胞再生障礙的預(yù)防和治療
07.機(jī)會性感染
機(jī)會性感染風(fēng)險因素包括既往ASCT/allo-HCT、橋接治療和類固醇/托珠單抗用于CRS/ICANS治療。大多數(shù)早期感染 (前30天）為細(xì)菌或呼吸道病毒感染，侵襲性真菌感染罕見；30天后以病毒感染為主。CAR-T細(xì)胞治療后G-CSF早期應(yīng)用的負(fù)面影響尚未得到明確的證實；近期一份在CAR-T細(xì)胞輸注后第5天開始G-CSF治療的報告顯示，CRS或ICANS發(fā)生率未增加，表明早期應(yīng)用可能是安全的且可能縮短中性粒細(xì)胞減少的持續(xù)時間；需要進(jìn)一步數(shù)據(jù)以支持該觀察結(jié)果，在出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少的患者中，強(qiáng)烈建議廣譜抗生素經(jīng)驗性治療[1]。
圖4：機(jī)會性感染的應(yīng)對策略
08.脫靶效應(yīng)
理想的靶抗原是僅存在于腫瘤細(xì)胞（即腫瘤特異性抗原TSA），為腫瘤細(xì)胞惡性克隆提供重要生存信號。不幸的是大部分CAR-T細(xì)胞靶標(biāo)與正常組織具有共同的抗原，即腫瘤相關(guān)性抗原TAA，其在正常組織和細(xì)胞表面也有不同程度表達(dá)。CAR-T細(xì)胞在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，對表達(dá)TAA的正常組織和細(xì)胞進(jìn)行攻擊，從而引起一系列的全身反應(yīng)是所謂的“脫靶現(xiàn)象（ontarget/off-tumor recognition）”不良反應(yīng)。這種不良反應(yīng)可以從輕微的單系別缺乏如B細(xì)胞再生障礙性貧血到嚴(yán)重的不良反應(yīng)死亡，這種不良反應(yīng)在很多器官中是可以預(yù)測的，如胃腸道、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)。
目前已知的TSA較少，少數(shù)CAR-T試驗針對前列腺特異性膜抗原（prostate-specific membrane antigen，PSMA）和表皮生長因子受體Ⅲ（epidermal growth-factor receptor variant Ⅲ，EGFRvⅢ）等TSA。探究避免脫靶效應(yīng)的方法成為許多機(jī)構(gòu)的研究方向。目前研究較多的幾個解決脫靶的方向是：(1)雙靶點以及多靶點抗原的開發(fā)。即在設(shè)計中使用2個不同的靶點作為CAR的刺激信號，只有2個信號共同激活時，才可以發(fā)揮作用，作用單個信號時不能激活T細(xì)胞，從而減弱對正常細(xì)胞的損傷作用；(2)運(yùn)用轉(zhuǎn)基因技術(shù)在CAR-T細(xì)胞中導(dǎo)入自殺基因或抑制基因，構(gòu)建抑制性CAR［7］，在發(fā)生不良反應(yīng)時，及時進(jìn)行藥物或其他方式誘導(dǎo)，使體內(nèi)CAR-T細(xì)胞凋亡[8]。對于脫靶效應(yīng)帶來的損傷，對癥處理即可，如在出現(xiàn)低免疫球蛋白血癥時輸注免疫球蛋白等。但脫靶效應(yīng)的產(chǎn)生在一定程度上可以反映體內(nèi)CAR-T細(xì)胞的活性，評估輸注細(xì)胞在體內(nèi)的工作情況。
09.其他
過敏反應(yīng)：目前臨床試驗應(yīng)用的轉(zhuǎn)基因T細(xì)胞含有抗原識別區(qū)域，大部分取自小鼠單克隆抗體。因此，CAR-T細(xì)胞輸注后因為外來蛋白的免疫原性會引起細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)。目前正在努力使表達(dá)蛋白人源化，以產(chǎn)生持久和強(qiáng)有力的臨床抗腫瘤效果。更急性的不良反應(yīng)是宿主識別輸入的外來成分導(dǎo)致急性過敏反應(yīng)。
插入突變：美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）要求已上市的CAR-T療法添加T細(xì)胞癌癥風(fēng)險的黑框警告,但CAR-T治療目前治療仍是收益大于其風(fēng)險。CAR-T先驅(qū)、美國賓夕法尼亞大學(xué)佩雷爾曼醫(yī)學(xué)院細(xì)胞免疫治療中心和病理學(xué)與檢驗醫(yī)學(xué)系布魯斯·萊文（Bruce L. Levine）和卡爾·朱爾（Carl H. June）等十多位專家在《自然-醫(yī)學(xué)》就發(fā)表了題為《CAR-T 細(xì)胞治療后繼發(fā)性惡性腫瘤報告后的未解答問題》的文章，指出到目前為止，估計有34400名患者接受了CAR-T療法，觀察到的T細(xì)胞腫瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)低于其他一些療法[9]。事實上，任何化療放療靶向免疫手段，都有可能導(dǎo)致發(fā)生二次癌癥（二次癌），但這一概率非常低，約在0.1%-1%之間。無論對于臨床醫(yī)生還是生死瀕臨一線的終末期患者而言，這一風(fēng)險都處于可接受范圍。
病毒再激活：直接針對B細(xì)胞的藥物可導(dǎo)致乙肝病毒（HBV）再激活，可導(dǎo)致爆發(fā)性肝炎、肝衰竭、死亡等嚴(yán)重后果。DLBCL中HBV感染（HBsAg陽性）約占25%～61%，對于HBV感染患者后續(xù)使用CAR-T細(xì)胞治療，是否會引起HBV 再激活。Yang等［10］人的研究發(fā)現(xiàn)，20%（3/15）慢性HBV感染患者在CAR-T細(xì)胞治療后HBV病毒被激活，但不影響CAR-T細(xì)胞治療的療效。未避免病毒再次被激活，需要注意在單個核細(xì)胞采集前按照臨床常規(guī)進(jìn)行HBV、HCV和HIV篩查，遵醫(yī)囑定期復(fù)查，根據(jù)結(jié)果有必要進(jìn)行抗病毒治療。
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