臨床應(yīng)用CAR-T等細(xì)胞產(chǎn)品后的不良風(fēng)險有效控制（上）
嵌合抗原受體T（CAR-T）細(xì)胞是近年來發(fā)展較快的一種新興細(xì)胞免疫治療技術(shù)。目前， CAR-T細(xì)胞治療已從理論研究過渡到臨床實踐中，尤其在血液系統(tǒng)腫瘤及自身免疫性疾病的治療上取得了顯著療效。隨著CAR-T細(xì)胞治療臨床應(yīng)用的普及，越來越多的人關(guān)注其輸注后產(chǎn)生的相關(guān)不良反應(yīng)及有效應(yīng)對措施，常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)有細(xì)胞因子釋放綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、脫靶效應(yīng)和過敏反應(yīng)、克隆擴增繼發(fā)插入癌變、移植物抗宿主病和不能有效識別靶抗原等，如果不能及時處理甚至可能危及生命。本文將從不良反應(yīng)的定義、產(chǎn)生機制、癥狀表現(xiàn)、診斷方式以及級別分類進(jìn)行介紹，同時結(jié)合實際案例和診療指南建議論述如何預(yù)防，通過基因修飾的改進(jìn)和臨床護(hù)理手段來治療常見的不良反應(yīng)，為醫(yī)療工作者和科研人員提供CAR-T細(xì)胞應(yīng)用與改進(jìn)思路。
回輸后毒副反應(yīng)監(jiān)測
在CAR-T細(xì)胞回輸后需對患者的生理指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測以提前預(yù)測不良反應(yīng)的發(fā)生，根據(jù)2022年的中國臨床腫瘤學(xué)會 (CSCO) CAR-T細(xì)胞治療惡性血液腫瘤及免疫靶向治療相關(guān)感染管理指南，如圖1所示，檢查可以分為常規(guī)檢查、實驗室檢查、細(xì)胞相關(guān)檢查等五大類。
圖1：回輸后毒副反應(yīng)監(jiān)測建議
輸注后的0-28天內(nèi)患者的病情發(fā)展對治療效果評價以及術(shù)后復(fù)發(fā)極為關(guān)鍵，歐洲血液與骨髓移植學(xué)會（EBMT）給出了便于進(jìn)行觀察和急救的住院及隨訪建議[1]。
圖2：輸注后0-28天的監(jiān)測推薦
01細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）
CRS是CAR-T細(xì)胞治療中最常見的不良反應(yīng)，是由于高水平免疫激活而發(fā)生的非抗原特異性毒性，導(dǎo)致全身爆發(fā)式炎癥反應(yīng)，引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可導(dǎo)致多器官功能障礙甚至死亡，可發(fā)生在接受CAR-T細(xì)胞治療的90%以上病人。通常在CAR-T細(xì)胞輸注后2-3天開始，7-10天達(dá)高峰[2]，常見的表現(xiàn)如圖3所示[3]。研究者對一代CAR進(jìn)行了改造，將傳遞第2信號的CD28或4-1BB分子的活性域整合到CAR中，在抗腫瘤的同時完成自身擴增，增加體內(nèi)存活時間，但是這種CAR-T細(xì)胞輸注是把雙刃劍，會較大概率引發(fā)CRS[4]。CRS的發(fā)生可能主要有兩個機制，一是與IL-1、IL-6起主要作用的炎癥反應(yīng)失控、機體促炎和抗炎機制動態(tài)平衡破壞有關(guān)；其次，與內(nèi)皮激活、功能失調(diào)有關(guān)[5]。
圖3：CRS的主要表現(xiàn)與CRS相關(guān)的嚴(yán)重事件
目前臨床研究中用于CRS分級的方法有多種，參考美國衛(wèi)生及公共衛(wèi)生服務(wù)部提出的常見不良事件評價標(biāo)準(zhǔn)(common terminology criteria foradverse events，CTCAE) 4.0版的分級機制，共分為5級，不良反應(yīng)逐級遞增，5級即死亡。1-4分級標(biāo)準(zhǔn)如圖4所示。
嚴(yán)重的CRS主要與腫瘤負(fù)荷成正相關(guān)，且細(xì)胞因子IL-6的水平明顯升高。IL-6的升高可以在一定程度上反映體內(nèi)CAR-T細(xì)胞的增殖水平，可以預(yù)測治療效果［6]。同時研究發(fā)現(xiàn)，IL-1比IL-6早24小時產(chǎn)生，IL-1可以誘導(dǎo)IL-6、可溶性IL-6R的分泌，CAR-T細(xì)胞輸注的同時，給予IL-6或IL-1受體拮抗劑，可有效預(yù)防CRS的發(fā)生，而IL-6受體抑制劑塔西單抗（tocilizumab）是經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)的有效并且能立即控制CRS癥狀的單克隆抗體免疫球蛋白[7]。全身性應(yīng)用皮質(zhì)激素可以快速控制CRS癥狀而不影響初始抗腫瘤效應(yīng)，但是長期（>14天）大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素會影響抗腫瘤作用。采用爬坡式治療方案把細(xì)胞劑量由小到大分散到幾次回輸中；或是應(yīng)用第一或者第二代CAR沒有觀察到毒性后, 再開始下一代CAR-T細(xì)胞的治療，防止可能誘發(fā)大規(guī)模不良反應(yīng)。除此之外，“自殺基因”的引入可以選擇性清除CAR-T細(xì)胞。單純皰疹病毒胸苷激酶（herpes simplex viral thymidine kinase，HSV-tk）是最典型的自殺基因，廣泛與更昔洛韋（GCV）聯(lián)合用于治療多種惡性腫瘤。HSV-tk自殺基因被應(yīng)用于靶向CD44亞型變體6（CD44v6）的CAR-T細(xì)胞中。臨床前研究表明，表達(dá)HSV-tk的抗CD44v6 CAR-T細(xì)胞表現(xiàn)出強大的抗腫瘤功效，并可在暴露于GCV后被有效消除。另一個使用較多的是誘導(dǎo)型安全開關(guān)caspase 9 (iCasp9)自殺基因。有條件地給予二聚化化學(xué)誘導(dǎo)劑（CID）（AP1903）可形成二聚化并激活下游caspase分子，導(dǎo)致表達(dá)融合蛋白的細(xì)胞凋亡。有研究人員用靶向CD19的CAR，與IL-15和誘導(dǎo)自殺基因caspase9 (iCasp9/CAR-CD19/IL-15)共表達(dá)，iCasp9自殺基因的摻入及其藥物激活有效地消除了CAR-T細(xì)胞。iCasp9自殺基因的應(yīng)用進(jìn)一步提高了該方法的安全性及其潛在的臨床適用性［8］。根據(jù)CSCO給出的指南，根據(jù)不同的CRS等級可以使用不同的處理方法。此外，應(yīng)對不同的癥狀臨床上還有許多詳細(xì)的護(hù)理方法，這些都依賴于臨床醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作，如出現(xiàn)低血壓時采取相應(yīng)的護(hù)理措施：（1）持續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)；（2）囑病人立即臥床休息，取平臥位或半臥位，床上變化體位時動作宜緩慢，幅度宜小［9］；（3）囑病人起床做到3個“30ｓ”：即臥床醒來時先在床上平躺30秒，再慢慢坐起來，呈半臥位靜坐30秒，最后雙足自然下垂，慢慢站起來，站立30秒。這時如果無頭暈等癥狀后再行走[10]等。
圖5：CRS的分級處理
02免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）
ICANS包括CAR-T細(xì)胞相關(guān)性腦病綜合征（CRES）和其他免疫治療繼發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)異常，是免疫治療后或繼發(fā)于輸注T細(xì)胞或內(nèi)源性免疫效應(yīng)細(xì)胞激活或應(yīng)答所導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理過程和功能失調(diào)[11]。其發(fā)生率為20%～64%，發(fā)生時間為輸注后4天，最常持續(xù)5-17天，可能與CRS同時發(fā)生、或在CRS緩解后發(fā)生、或在未發(fā)生CRS情況下發(fā)生[12]。Gust等［13］研究表明，內(nèi)皮激活和血腦屏障破壞均可能有助于CAR-T細(xì)胞進(jìn)入CNS和神經(jīng)毒性的發(fā)生，并強調(diào)了腦血管周細(xì)胞的重要作用。初步數(shù)據(jù)還表明參與T細(xì)胞通過血腦屏障遷移的關(guān)鍵整合素之一α4β1的上調(diào)可能會促進(jìn)CAR-T細(xì)胞進(jìn)入大腦[14]。ICANS早期可表現(xiàn)為頭痛、注意力減退、震顫、語言障礙和書寫障礙；其他癥狀和體征包括譫妄、精神錯亂、定向障礙和嗜睡。癥狀或體征可能是進(jìn)行性的，可逐漸發(fā)展為全面失語、嚴(yán)重意識障礙、運動障礙、癲癇發(fā)作和腦水腫等[15]。
圖6：常見神經(jīng)系統(tǒng)毒性
美國移植與細(xì)胞治療學(xué)會（ASTCT）共識建議使用ARYOX-10篩選工具進(jìn)行評估。同時將視盤水腫、顱內(nèi)壓、影像學(xué)診斷作為分級因素。參照Neelapu等提出的《CAR-T治療相關(guān)毒性(10分)》評分系統(tǒng)及相關(guān)建議可以將 ICANS分為如圖7所示的4個等級。
圖7：ICANS的分級
為進(jìn)一步減少治療過程中的毒副作用，除大量的臨床及基礎(chǔ)研究以及長期的隨訪可提供最佳防治措施的前提外，需在疾病的早期或在治療前進(jìn)行更強的預(yù)處理化療，從而減輕腫瘤負(fù)荷[16]。嚴(yán)重神經(jīng)毒性患者血清中高細(xì)胞因子濃度和高CAR-T細(xì)胞計數(shù)支持CRS與神經(jīng)毒性之間存在關(guān)聯(lián)，患者本身神經(jīng)系統(tǒng)合并癥也與發(fā)生ICANS風(fēng)險增加相關(guān)。另外CAR-T細(xì)胞輸注時血小板計數(shù)較低與更嚴(yán)重的神經(jīng)毒性相關(guān)[17]。1級ICANS予對癥處理，如抬高床頭30°；ICANS≥1級合并CRS時使用IL-6或IL-6R拮抗劑治療；ICANS≥2級未合并CRS時，可予糖皮質(zhì)激素治療，并且逐漸減量至CRES改善到1級；≥3級ICANS的病人建議進(jìn)入ICU，嚴(yán)重時可床旁進(jìn)行血漿置換術(shù)[18]，密切觀察病人的意識狀態(tài)，對閉眼困難、球結(jié)膜水腫的病人，使用生理鹽水紗布覆蓋眼部；遵醫(yī)囑給予地西泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜藥物，做好頭部降溫，保護(hù)腦組織。
圖8：ICANS的分級處理（CSCO指南）
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