（1）腫瘤微環(huán)境復(fù)雜與T細(xì)胞耗竭

研究表明，腫瘤微環(huán)境（TME）中低pH、低氧、高滲透，同時(shí)存在免疫抑制機(jī)制，極不利于T細(xì)胞存活及發(fā)揮免疫效力。同時(shí)，實(shí)體瘤附近存在許多驅(qū)動(dòng)免疫抑制的細(xì)胞，包括骨髓源性抑制細(xì)胞（MDSC）、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAM）和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）。它們能浸潤(rùn)實(shí)體瘤，驅(qū)動(dòng)腫瘤分泌生長(zhǎng)因子、趨化因子等細(xì)胞因子^[1]。腫瘤細(xì)胞與免疫系統(tǒng)的交互作用促進(jìn)了免疫抑制微環(huán)境，通過(guò)免疫檢查點(diǎn)途徑，如PD-1或CTLA-4，降低抗腫瘤免疫活性。

CAR-T在實(shí)體瘤上應(yīng)用受阻的原因還有T細(xì)胞耗竭。耗竭的T細(xì)胞效應(yīng)功能發(fā)生累進(jìn)式喪失：在T細(xì)胞耗竭的早期，T細(xì)胞激活因子，IL-2、TNF-α等促進(jìn)腫瘤細(xì)胞殺傷功能產(chǎn)生缺陷；衰竭期時(shí)，IFN-γ產(chǎn)生能力喪失，T細(xì)胞失去增殖能力和細(xì)胞毒作用^[2]。此外，耗竭T細(xì)胞還可持續(xù)表達(dá)抑制性免疫檢查點(diǎn)受體，例如PD-1、TIM-3和CTLA-4等，成為腫瘤免疫逃逸的“幫兇”。耗竭的T細(xì)胞線(xiàn)粒體活性降低，糖酵解受限，代謝儲(chǔ)備能力也相應(yīng)降低^[3]。

這種T細(xì)胞功能衰竭的產(chǎn)生由不同的抑制途徑聯(lián)合觸發(fā)。因此，CAR-T細(xì)胞和免疫檢查點(diǎn)阻斷的聯(lián)合免疫治療被認(rèn)為是免疫治療的發(fā)展前沿。

（2）抗原逃逸

CAR-T細(xì)胞療法最具挑戰(zhàn)性的局限性之一是腫瘤會(huì)對(duì)單抗原靶向CAR構(gòu)建體產(chǎn)生抵抗性。在CAR-T治療血液瘤中，最初的單抗原靶向CAR-T細(xì)胞可以提供高反應(yīng)率，但在部分接受治療的患者中，無(wú)論是靶向CD19^[4]還是BCMA^[5]，都表現(xiàn)出部分或完全喪失靶抗原表達(dá)，這種現(xiàn)象即為抗原逃逸。類(lèi)似地，抗原逃逸抵抗性模式也已在實(shí)體瘤中出現(xiàn)。實(shí)體瘤具有顯著的抗原異質(zhì)性，不同患者個(gè)體間或者同一患者體內(nèi)不同部位腫瘤細(xì)胞間可能都存在著顯著差異，導(dǎo)致同一款CAR-T可能只能殺死部分實(shí)體瘤細(xì)胞，殘存的腫瘤細(xì)胞則繼續(xù)增殖轉(zhuǎn)移，而研究人員發(fā)現(xiàn)雙價(jià)CAR似乎能夠降低抗原逃逸現(xiàn)象^[6][7]。

（3）脫靶效應(yīng)

脫靶效應(yīng)，全稱(chēng)非腫瘤組織的脫靶效應(yīng)（On-target off-tumor effects），是CAR-T靶向?qū)嶓w瘤抗原的重大挑戰(zhàn)之一。實(shí)體瘤中腫瘤特異性抗原（TSA）很少，目前發(fā)現(xiàn)的腫瘤高表達(dá)的抗原多為腫瘤相關(guān)抗原（TAA），通常也在正常組織中有所表達(dá)。這就給CAR-T療法帶來(lái)了很高的脫靶風(fēng)險(xiǎn)，使得CAR-T治療的安全性成為關(guān)鍵問(wèn)題。因此，抗原選擇在CAR設(shè)計(jì)中至關(guān)重要，不僅要保證治療效果，還需限制脫靶毒性。

（4）CAR-T細(xì)胞的遷移和腫瘤浸潤(rùn)

與血液惡性腫瘤相比，實(shí)體瘤CAR-T細(xì)胞治療受限于CAR-T細(xì)胞向?qū)嶓w瘤遷移和浸潤(rùn)的能力。一方面，與血液腫瘤細(xì)胞呈分散狀不同，實(shí)體瘤往往形成堅(jiān)實(shí)的團(tuán)狀物，具有豐富的腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞（CAF）和血管等，形成了一層天然的物理屏障，使得CAR-T難以到達(dá)病灶。另一方面，正常情況下趨化因子與其受體的相互作用會(huì)促進(jìn)T細(xì)胞向腫瘤微環(huán)境的遷移，但實(shí)體瘤可以通過(guò)抑制某些趨化因子的分泌，同時(shí)CAR-T細(xì)胞表面相關(guān)受體的缺失，共同導(dǎo)致CAR-T對(duì)腫瘤部位的歸巢能力不足。

（5）CAR-T細(xì)胞相關(guān)毒性

雖然CAR-T細(xì)胞療法已經(jīng)是一種革命性的癌癥治療工具，但較高的毒副作用，如細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）、嗜血細(xì)胞綜合征（HLH）/巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）和/或免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）的發(fā)生，甚至死亡，阻礙了CAR-T細(xì)胞療法的進(jìn)一步發(fā)展。目前為止，即使在反應(yīng)率最高的臨床試驗(yàn)中，患者也可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件。

CAR-T細(xì)胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，在腫瘤細(xì)胞和免疫系統(tǒng)作用下激活擴(kuò)增，機(jī)體會(huì)釋放大量細(xì)胞因子，導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）和免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）等毒副作用。值得注意的是，這些細(xì)胞因子并非完全由CAR-T釋放，有證據(jù)表明，CRS和ICANS更大程度上由巨噬細(xì)胞釋放的IL-1和IL-6介導(dǎo)，CAR-T介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞凋亡所釋放的因子也參與了細(xì)胞因子風(fēng)暴的發(fā)生與發(fā)展。在CAR-T治療實(shí)體腫瘤的幾項(xiàng)臨床研究中，均觀(guān)察到了不同程度的CRS，同時(shí)在腦膠質(zhì)瘤中發(fā)現(xiàn)了ICANS，因此，控制細(xì)胞因子釋放也是未來(lái)CAR-T療法改進(jìn)的方向之一^[8]。

（6）價(jià)格昂貴

實(shí)際上，根據(jù)WHO和癌癥中心等公布的數(shù)據(jù)，每年新發(fā)癌癥患者中，血液瘤的新發(fā)率不到10%，而實(shí)體瘤的新發(fā)率高達(dá)90%^[9]。但血液瘤中重磅炸彈不斷拋出，實(shí)體瘤相較之卻顯得“默默無(wú)聞”。除去以上限制因素外，價(jià)格問(wèn)題也是CAR-T治療面臨的挑戰(zhàn)之一。以目前上市的CAR-T藥物為例，在不考慮復(fù)發(fā)和無(wú)效的可能性下，僅一針?biāo)幬锞鸵殉?00萬(wàn)，更遑論實(shí)體瘤較血液瘤的復(fù)雜程度。尤其在中國(guó)，CAR-T療法暫時(shí)無(wú)法納入醫(yī)保，意味著鮮有家庭能承受這種醫(yī)療重?fù)?dān)。而使用逆轉(zhuǎn)錄載體技術(shù)制備CAR-T能大幅度降低成本，降低藥物價(jià)格，或許能讓更多的患者看見(jiàn)希望，刺激各行業(yè)加快對(duì)腫瘤免疫療法的研發(fā)。 

綜上所述，雖然CAR-T在實(shí)體瘤應(yīng)用中存在諸多挑戰(zhàn)，但新的策略和解決方案正在不斷被提出。實(shí)體瘤市場(chǎng)遠(yuǎn)比血液瘤要廣闊，入局這一領(lǐng)域的CAR-T企業(yè)越來(lái)越多，臨床試驗(yàn)的數(shù)量也在不斷增加，并在一些實(shí)體瘤（乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌等）的治療中也取得了重大突破^[10][11]，CAR-T治療在未來(lái)極有可能成為實(shí)體瘤更有效、更安全的治療手段。

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[5] Cohen, A. D. et al. B cell maturation antigen-specific CAR T cells are clinically active in multiple myeloma. J. Clin. Invest. 129, 2210–2221 (2019).

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[9] World Health Organization (WHO) Cancer [https:// www. who. int/ news- room/ fact- sheets/ detail/ cancer

[10] Patel U, et al. CAR T cell therapy in solid tumors: A review of current clinical trials. EJHaem. (2022)

[11] Maalej KM, et al. CAR-cell therapy in the era of solid tumor treatment: current challenges and emerging therapeutic advances. Mol Cancer. (2023)

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