一、細(xì)胞治療概述
細(xì)胞治療（Cell therapy）是指將正?；蛏锕こ谈脑爝^的人體細(xì)胞移植或輸入患者體內(nèi)，新輸入的細(xì)胞可以代替受損細(xì)胞，或具有更強(qiáng)的免疫殺傷能力，從而達(dá)到治療疾病的目的。按細(xì)胞種類可以分為干細(xì)胞治療和免疫細(xì)胞治療。用于臨床治療的干細(xì)胞種類主要有骨髓干細(xì)胞、造血干細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞、皮膚干細(xì)胞、胰島干細(xì)胞、脂肪干細(xì)胞等。干細(xì)胞治療是利用人體干細(xì)胞的分化和修復(fù)原理，把健康的干細(xì)胞移植到病人體內(nèi)，以達(dá)到修復(fù)病變細(xì)胞或重建功能正常的細(xì)胞和組織的目的。免疫細(xì)胞治療是采集人體的免疫細(xì)胞，經(jīng)過體外培養(yǎng)，使其數(shù)量成千倍增多，或者對免疫細(xì)胞進(jìn)行改造，使其成為靶向性殺傷功能增強(qiáng)的細(xì)胞，然后再回輸?shù)饺梭w來殺滅血液及組織中的病原體、癌細(xì)胞、突變的細(xì)胞，打破免疫耐受，激活和增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力。

二、免疫細(xì)胞治療
免疫細(xì)胞治療按照改造的免疫細(xì)胞類型的不同可分為以下幾種：
（1）嵌合抗原受體T細(xì)胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）：細(xì)胞免疫療法中發(fā)展最快、應(yīng)用最廣泛的一個(gè)分支。這項(xiàng)最新技術(shù)迅速改變了血液系統(tǒng)惡性腫瘤的格局，并且占據(jù)目前正在開發(fā)或市場上細(xì)胞療法的一半以上^{[1, 2]}。CAR-T，是指通過基因修飾技術(shù)，將帶有特異性抗原識別結(jié)構(gòu)域及T細(xì)胞激活信號的遺傳物質(zhì)轉(zhuǎn)入T細(xì)胞，使T細(xì)胞直接與腫瘤表面的特異性抗原結(jié)合從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)靶向治療，是極具前景的腫瘤治療手段^[3]。目前的主流技術(shù)是第二代CAR，在一代的基礎(chǔ)上，在胞內(nèi)添加了一個(gè)來自共刺激分子CD28或者CD137（4-1BB）的免疫受體酪氨酸激活基序（immunoreceptor tyrosine-based activation motif，ITAM）區(qū)，因此第二代CAR的活化能力與殺傷活性遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于一代，同時(shí)也在臨床治療中展現(xiàn)了較好的治療效果。三、四代CAR都在開發(fā)中，目前都屬于臨床前研究階段，其療效值得期待^[4]。盡管CAR-T細(xì)胞在治療B細(xì)胞白血病和淋巴瘤方面表現(xiàn)出良好的效果，目前有6款CAR-T藥物被美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)上市，有3款CAR-T產(chǎn)品被國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市；盡管CAR-T細(xì)胞藥物在血液瘤中展示出極大優(yōu)勢，但也有其自身的局限性，主要表現(xiàn)為實(shí)體瘤治療效果不佳、治療后的耐藥復(fù)發(fā)以及部分患者的副反應(yīng)。研究人員也在致力于尋找新型靶抗原、優(yōu)化CAR結(jié)構(gòu)以及將CAR-T與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用來進(jìn)一步提高其療效。
（2）CAR-NK：Natural Killer（NK）細(xì)胞是機(jī)體固有免疫的重要組成部分，相較于T細(xì)胞，NK細(xì)胞在CAR的應(yīng)用方面優(yōu)點(diǎn)很多。異體NK細(xì)胞不會(huì)引起移植物抗宿主?。℅VHD）；NK細(xì)胞治療不分泌炎癥因子（IL-1、IL-6），幾乎不會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放綜合癥的發(fā)生；NK細(xì)胞具備更多的腫瘤殺傷途徑，如執(zhí)行細(xì)胞脫粒、激活凋亡途徑和介導(dǎo)抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性功能（ADCC）；異體NK細(xì)胞來源廣泛，包括外周血、臍帶血、NK細(xì)胞株（NK92）與誘導(dǎo)多能干細(xì)胞（iPSC-NK）等；NK細(xì)胞在體內(nèi)存活周期短，不同于CAR-T細(xì)胞滯留期長易產(chǎn)生副作用攻擊患者自身細(xì)胞；對實(shí)體腫瘤治療具有明顯優(yōu)勢，因?yàn)閷?shí)體腫瘤對非修飾的NK細(xì)胞會(huì)表現(xiàn)出不同程度的耐受性，但卻對抗原依賴型的NK細(xì)胞敏感。以上優(yōu)勢使得CAR-NK在腫瘤免疫治療中具有巨大潛力與廣闊前景^[5]。
（3）CAR-NKT：Natural Killer-T（NKT）細(xì)胞是先天性T淋巴細(xì)胞，與NK細(xì)胞不同的是，NKT細(xì)胞的靶點(diǎn)識別受到CD1d限制，類似于T細(xì)胞識別靶點(diǎn)受HLA限制。盡管大多數(shù)腫瘤為CD1d陰性，不能被NKT細(xì)胞直接靶向，但NKT細(xì)胞可響應(yīng)腫瘤來源的趨化因子，遷移到腫瘤部位，在一些類型的腫瘤中，NKT細(xì)胞在原發(fā)性腫瘤中的存在與良好的預(yù)后相關(guān)。在腫瘤內(nèi)，腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞刺激血管生成，促進(jìn)腫瘤生長和侵襲，并介導(dǎo)免疫抑制，NKT細(xì)胞能夠殺傷這類細(xì)胞。此外，NKT細(xì)胞激活可間接促進(jìn)NK細(xì)胞和T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤反應(yīng)。雖然NKT細(xì)胞在血液中的含量較少，但是基于NKT細(xì)胞以上優(yōu)勢，使其在癌癥細(xì)胞治療的開發(fā)中極具潛力^[6]。在公布的CAR-NKT治療神經(jīng)母細(xì)胞瘤的1期臨床中期數(shù)據(jù)中，接受該療法的3名患者，有1人獲得客觀緩解，并且骨轉(zhuǎn)移病灶消退^[7]。
（4）CAR-M：在腫瘤微環(huán)境中，巨噬細(xì)胞（macrophage）是浸潤率最高的天然免疫細(xì)胞，并且與腫瘤微環(huán)境中的幾乎所有細(xì)胞成分（包括腫瘤細(xì)胞、免疫細(xì)胞如T細(xì)胞、NK細(xì)胞、DC和其他常駐非免疫細(xì)胞）存在相互作用^[8]。以上特性，使得研究人員對于CAR-M的開發(fā)也產(chǎn)生了極大的興趣。巨噬細(xì)胞通常是最先被實(shí)體瘤吸收的免疫細(xì)胞，CAR能夠幫助巨噬細(xì)胞準(zhǔn)確識別腫瘤細(xì)胞，避免被吸收的命運(yùn)，而且反過來吞噬腫瘤細(xì)胞。CAR-M還可以將癌細(xì)胞抗原碎片呈遞給T細(xì)胞，激活T細(xì)胞，促進(jìn)抗癌免疫^[9]。目前CAR-M的臨床試驗(yàn)仍處于研發(fā)階段，尚未有結(jié)果報(bào)告。
（5）T細(xì)胞受體T細(xì)胞（T cell receptor-T，TCR-T）：TCR-T細(xì)胞療法將體外篩選出的腫瘤抗原特異性TCR基因經(jīng)過基因工程手段導(dǎo)入離體T細(xì)胞中，通過給患者輸注攜帶外源性TCR基因的TCR-T細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)機(jī)體抗腫瘤免疫重建，從而達(dá)到腫瘤治療目的。與CAR-T細(xì)胞治療相比，TCR-T細(xì)胞治療具有一定的獨(dú)特性。首先，TCR能夠募集T細(xì)胞中天然存在的CD3亞基產(chǎn)生免疫應(yīng)答，CAR胞內(nèi)激活一般依賴于CD3ζ的胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域，有3個(gè)ITAM，而TCR/CD3復(fù)合物的胞內(nèi)受體結(jié)構(gòu)域有10個(gè)ITAM^[10]。其次，TCR-T細(xì)胞與靶細(xì)胞之間形成免疫突觸能夠募集多種分子產(chǎn)生協(xié)同作用。第三，TCR-T細(xì)胞對抗原的敏感性高于CAR-T細(xì)胞。由于TCR-T細(xì)胞療法具有靶向腫瘤胞內(nèi)抗原的獨(dú)特優(yōu)勢，成為了實(shí)體瘤治療的重要潛在手段。

三、病毒載體的選擇
細(xì)胞治療的關(guān)鍵是基因轉(zhuǎn)導(dǎo)載體的設(shè)計(jì)。病毒具有傳送其基因組進(jìn)入受體細(xì)胞進(jìn)行感染的功能，因此可作為遞送載體將目的基因帶入目標(biāo)細(xì)胞。常見的病毒載體包括逆轉(zhuǎn)錄病毒載體、慢病毒載體、腺病毒載體、腺相關(guān)病毒和非病毒載體等，其中在細(xì)胞治療中以逆轉(zhuǎn)錄病毒載體、慢病毒載體的使用最為廣泛。慢病毒載體是一種單鏈RNA病毒，可以將外源片段隨機(jī)插入宿主細(xì)胞的基因組，慢病毒載體具有瞬時(shí)轉(zhuǎn)染包裝周期短，能夠感染分裂期和非分裂期細(xì)胞等優(yōu)點(diǎn)。逆轉(zhuǎn)錄病毒載體是一種有包膜的球形病毒，也是以RNA的形式攜帶其遺傳物質(zhì)，并隨機(jī)整合到宿主細(xì)胞的基因組中，可以感染分裂期細(xì)胞，能夠攜帶較大的基因片段，且感染T細(xì)胞、NK等細(xì)胞效率高。在工業(yè)化生產(chǎn)方面，慢病毒載體采用瞬時(shí)包裝系統(tǒng)、質(zhì)粒用量大、純化過程復(fù)雜、病毒載體滴度較低（需要復(fù)雜的純化濃縮），而逆病毒載體工業(yè)化生產(chǎn)可制備穩(wěn)定的產(chǎn)毒細(xì)胞系、質(zhì)粒用量少、雜質(zhì)含量低、病毒載體滴度高。由于上述優(yōu)勢，全球范圍內(nèi)，目前在細(xì)胞基因治療領(lǐng)域使用逆病毒載體的研發(fā)管線數(shù)量已經(jīng)大幅度超過使用慢病毒載體的研發(fā)管線數(shù)量。中國當(dāng)前各類研發(fā)管線以運(yùn)用慢病毒載體為主，預(yù)計(jì)未來逆病毒載體在中國也將被普遍運(yùn)用^{[11, 12]}。
目前全球上市了9款CAR-T產(chǎn)品，其中6款是運(yùn)用慢病毒載體技術(shù)，3款運(yùn)用逆轉(zhuǎn)錄病毒載體技術(shù)

四、小結(jié)
隨著CAR-T細(xì)胞治療的上市與應(yīng)用，免疫細(xì)胞治療依靠著其獨(dú)特的優(yōu)勢逐漸在腫瘤治療中發(fā)揮出不可替代的作用。CAR-NK細(xì)胞療法可以克服CAR-T的一些局限，例如移植物抗宿主病和細(xì)胞因子釋放綜合癥等。CAR-NK療法由于其毒性降低和易制備通用型產(chǎn)品等優(yōu)勢，是細(xì)胞產(chǎn)品的后起之秀。CAR-M細(xì)胞療法通過結(jié)合先天免疫系統(tǒng)和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)，從而對腫瘤發(fā)起多管齊下的攻擊^[13]。同時(shí)，TCR-T細(xì)胞療法已經(jīng)在實(shí)體瘤中顯示出非常令人鼓舞的結(jié)果^[14]。綜上，免疫細(xì)胞治療作為腫瘤治療的熱門領(lǐng)域，彰顯出巨大潛力與光明前景，有望為更多的腫瘤患者帶來福音。
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